Incident sur un 737-800 de Virgin Australia causé par une erreur de commutateur
Le 6 septembre 2023, un Boeing 737-800 de Virgin Australia, immatriculé VH-YQR, a subi un incident en vol alors qu’il s’approchait de son altitude de croisière. L’équipage a reçu un appel du personnel de cabine pour entrer dans le poste de pilotage. En activant le commutateur pour déverrouiller la porte, le commandant de bord a par inadvertance sélectionné le compensateur de direction, provoquant un mouvement de roulis à gauche de l’avion, atteignant un angle d’inclinaison de 42°. Le copilote a essayé de corriger cette inclinaison, mais un membre de l’équipage de cabine a subi des blessures légères. Cet incident a conduit Virgin Australia à modifier ses procédures de sécurité.
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EN BREF
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Le 6 septembre 2023, un Boeing 737-800 de Virgin Australia a été impliqué dans un incident qui a mis en lumière l’importance cruciale de la vigilance au sein du cockpit. Envolé de Brisbane vers Melbourne, l’appareil a subi un événement inusité causé par une confusion lors de la sélection d’un commutateur par le commandant de bord. Cet incident a provoqué un mouvement de roulis menaçant, entraînant des conséquences pour l’équipage de cabine. Le rapport de l’ATSB (Australian Transport Safety Bureau) révèle les détails pertinents de cet événement, soulignant la nécessité de procédures rigoureuses et d’une identification claire des commandes.
Les circonstances de l’incident
À peine l’avion avait-il quitté le sol que l’équipage s’est préparé à atteindre son altitude de croisière. Juste avant la montée, le personnel de cabine a contacté les pilotes pour les informer d’un besoin urgent d’entrer dans le poste de pilotage. En réponse, le commandant de bord, qui était également le pilote surveillant (PM), a étendu son bras pour activer le commutateur de la porte d’accès, mais a accidentellement sélectionné le compensateur de direction gauche.
Mouvements inattendus dans le ciel
Alors qu’il activait le commutateur de la porte, des mouvements de roulis et de lacet ont été détectés presque instantanément. Ces mouvements inattendus ont attiré l’attention des pilotes, mais, initialement, rien d’anormal n’a été constaté. En continuant à maintenir le bouton, le commandant de bord a commencé à observer la porte verrouillée, attendant son ouverture. Cependant, après environ 5 secondes, l’appareil a commencé à se pencher vers la gauche.
Contrôle de l’appareil en péril
Le copilote, qui était aux commandes, a tout d’abord tenté de corriger la situation en utilisant le pilote automatique, mais cette méthode a échoué. En réponse, il a activé une correction manuelle significative pour redresser l’avion. Au cours de cette opération, l’inclinaison de l’appareil a atteint environ 42° vers la gauche, au point de déclencher l’alerte d’angle d’inclinaison du système d’alerte de proximité du sol (GPWS).
La nature de l’erreur
Le rapport d’enquête révèle que la cause première de cet incident était une erreur de sélection de commutateur. Le commandant de bord avait accidentellement activé le compensateur de direction alors qu’il visait à déverrouiller la porte du cockpit. Cette confusion est d’autant plus préoccupante que les interrupteurs concernés se trouvent à proximité l’un de l’autre et possèdent une apparence similaire.
Une vision déportée
Alors qu’il tendait la main pour actionner le bon commutateur, le commandant de bord a détourné son regard vers la porte du pont d’envol. À ce moment-là, il a inconsciemment saisi et actionné le commande du compensateur de direction, entraînant une situation de vol dangereuse. Cela souligne la nécessité pour les pilotes de maintenir une attention soutenue et de confirmer toujours l’identification des commandes qu’ils manipulent.
Les conséquences de l’incident
La situation est vite devenue critiques pour l’équipage. L’alerte d’angle d’inclinaison a signalé une situation de danger et un membre de l’équipage de cabine a subi une blessure légère en essayant de stabiliser un chariot de restauration. Bien que l’avion ait poursuivi son vol sans autres complications significatives, cet incident a tiré la sonnette d’alarme sur les enjeux de sécurité liés à la gestion des commandes durant le vol.
Mesures correctives mises en œuvre
En réponse à cet évènement, Virgin Australia a adopté de nouvelles procédures pour gérer les interactions entre le personnel de cabine et le cockpit. Une des modifications essentielles inclut une réduction du temps de maintien du bouton de déverrouillage de la porte. En outre, la compagnie a mis au courant ses équipages de cet incident en vue de renforcer la standardisation des opérations de déverrouillage.
Des recommandations pour l’avenir
Angus Mitchell, commissaire en chef de l’ATSB, a souligné que lors de la sélection d’un commutateur, il est capital que l’équipage s’assure d’une identification précise de celui-ci avant son activation. Dans un cadre global, chaque incident de cette nature devrait être rapporté aux exploitants ainsi qu’aux fabricants, afin d’enregistrer les occurrences et potentiellement d’identifier des erreurs de conception pouvant menacer la sécurité des vols.
Importance d’une vigilance accrue
Chaque pilote est conscient que la sécurité en vol repose en grande partie sur la coordination et la concentration au sein de l’équipage. Les incidents tels que celui survenu sur ce 737-800 nous rappellent l’importance de maintenir une vigilance constante, surtout lors des opérations critiques, telles que l’ouverture des portes ou la gestion des systèmes de vol.
Contexte plus large
Au-delà de cet incident, le secteur aéronautique est régulièrement mis à l’épreuve par des défis similaires. Des événements concernant d’autres avions, tels que le moteur de l’avion de Virgin Australia qui a émis des flammes lors du décollage, rappellent l’importance des actions préventives et des réponses rapides des équipages face à une situation d’urgence. Par exemple, l’incident concernant un Airbus A321 immobilisé en raison d’une situation inattendue illustre également qu’aucun aspect des opérations aériennes ne doit être négligé.
Réflexion sur les enseignements à tirer
Enfin, il est impératif de continuer à investir dans la formation des pilotes pour les éduquer aux interrelations complexes entre les différents systèmes au sein du cockpit, d’améliorer les outils de communication entre l’équipage et le personnel de cabine, et de favoriser un environnement où chaque erreur peut être apprise et traduite en changements concrets. Pour plus de détails, vous pouvez consulter le rapport complet de l’incident sur Air & Cosmos.
Témoignages sur l’incident du 737-800 de Virgin Australia
Le 6 septembre 2023, un vol Virgin Australia a connu un incident aéromobile préoccupant alors qu’un membre de l’équipage a accidentellement sélectionné le mauvais commutateur. Les passagers ont raconté leur expérience, décrivant un moment d’inquiétude à bord.
Une passagère, qui se trouvait à l’arrière de l’avion, a déclaré : « J’étais dans un état de panique lorsque j’ai ressenti un très fort mouvement de roulis. Tout le monde ne savait pas ce qui se passait. » Selon ses dires, elle a observé une légère agitation parmi les membres d’équipage qui tentaient de garder leur calme, ce qui a contribué à semer la confusion dans l’appareil.
Un autre témoignage vient d’un pilote qui était présent en tant que passager. Il a témoigné : « J’ai pu observer la réaction de l’équipage. Ils semblaient créer une situation, mais c’était clair qu’il y avait eu une erreur de sélection de commutateur. Cela m’a amené à réfléchir sur la formation et les procédures de sécurité en place. »
Un membre de l’équipage de cabine a déclaré qu’il avait été blessé lors de l’incident. « J’étais en train de stabiliser un chariot de restauration au moment où l’avion a commencé à incliner. J’ai été projeté contre un mur. C’était un moment très angoissant. » Ce témoignage met en lumière les risques auxquels l’équipage de cabine est également exposé durant de telles situations.
Un expert en sécurité aérienne a ensuite commenté l’incident : « Ce type d’événement souligne l’importance de différencier les commandes. Les systèmes devront être réévalués pour prévenir de telles erreurs, car elles peuvent avoir des conséquences graves. » Le mélange d’un commutateur de porte et d’un commutateur de compensation de direction peut sembler anodin, mais dans l’air, chaque détail compte.